申请人承诺书（范本）

一、基本信息

（一）申请人：

（自然人）

姓名：                   联系方式：                                              

证件类型：             证号：                        

（法人或其他组织）

单位名称：                                                   

证件类型：               证号：                  

法定代表人（负责人）：        联系方式：                              

地址：                                            

（委托代理人）

姓名：              联系方式：                    

证件类型：            编号：                     

联系方式：                                                    

（注：此项由申请人或委托人填写）

（二） 行政机关

名称： 双牌县农业农村局                                         

联系人：  周孝华        联系方式：  15074611030                                                               

（注：此项由许可审批部门印制）

二、许可事项名称及编码

许可事项名称：兽药经营许可证核发（非生物制品类）事项编码：000120075000（主项）

三、申请人承诺

申请人就申请审批的行政许可事项，现作出下列承诺：

（一）已经知晓许可事项告知书的全部内容。

（二）所填写的基本信息真实、准确，所提供的申请材料和内容真实、合法、有效。

（三）□认为自身条件已经达到行政审批机关告知的条件、标准和技术要求；

□认为自身  20  个工作日内能满足行政机关告知的条件、标准和要求，并    年    月    日前提交所需材料。

（注：此项由申请人或委托人填写）

（四）本人承诺许可后，行政机关可依法核查，且本人愿意配合相关核查。

（五）上述陈述是申请人真实意思的表示；若违反承诺或者作出不实承诺的，愿意承担相应的法律责任。

申请人（委托代理人）：             首席审批员：

   （签字盖章）                  （行政审批专用章）

     年   月   日                  年   月   日                                                        （本文书一式两份，行政机关与申请人各执一份）